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Ministério da Saude SUS Governo Federal

O Ministério da Saúde é o órgão do Poder Executivo Federal responsável pela organização e elaboração de planos e políticas públicas voltados para a promoção, prevenção e assistência à saúde dos brasileiros.

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Tratamento poliquimioterápico – PQT

O tratamento específico da hanseníase, recomendado pela Organização Mundial de Saúde - OMS e preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil é a poliquimioterapia – PQT, uma associação de Rifampicina, Dapsona e Clofazimina, na apresentação de blíster. Essa associação evita a resistência medicamentosa do bacilo que ocorre, com frequên­cia, quando se utiliza apenas um medicamento, impossibilitando a cura da doença. É administrada através de esquema padrão, de acordo com a classificação operacional do doente: PB e MB.

 

A informação sobre a classificação operacional do doente é fundamental para se selecionar o esquema de tratamento adequado ao seu caso. Para crianças com hanseníase, a dose dos medicamentos do esquema padrão é ajustada de acordo com a idade e peso. Já no caso de pessoas com intolerância a um dos medicamentos do esquema padrão, são indicados esquemas substitutivos. A alta por cura é dada após a administração do número de doses preconizado pelo esquema terapêutico, dentro do prazo recomendado. O tratamento da hanseníase é ambulatorial, utilizando os esquemas terapêuticos padroniza­dos.

 

O tratamento é eminentemente: ambulatorial e está disponível em todas as unidades públicas de saúde. A PQT mata o bacilo e evita a evolução da doença, levando à cura. O bacilo morto é incapaz de infectar outras pessoas, rompendo a cadeia epidemiológica da doença. Assim sendo, logo no início do tratamento a transmissão da doença é interrompida e, se realizado de forma completa e correta, garante a cura da doença.

 

Esquemas terapêuticos

Os esquemas terapêuticos deverão ser utilizados de acordo com a classificação operacional.

Esquemas terapêuticos utilizados para Paucibacilar: 6 cartelas

Adulto

Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (02 cápsulas de 300mg) com administração supervisionada.

Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada e dose diária de 100mg autoadministrada.

Criança

Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (01 cápsula de 150mg e 01 cápsula de 300mg) com administração supervisionada.

Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg supervisionada e dose diária de 50mg autoadministrada.

Duração: 06 doses.

Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.

Critério de alta: o tratamento estará concluído com seis (06) doses supervisionadas em até 09 meses. Na 6ª dose, os pacientes deverão ser submetidos ao exame dermatológico, à avaliação neurológica simplificada e do grau de incapacidade física e receber alta por cura.

 

Esquemas terapêuticos utilizados para Multibacilar: 12 cartelas

Adulto

Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (02 cápsulas de 300mg) com administração supervisionada.

Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diária de 100mg autoadministrada.

Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300mg (03 cápsulas de 100mg) com administração supervisionada e uma dose diária de 50mg autoadministrada.

Criança

 Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (01 cápsula de 150mg e 01 cápsula de 300mg) com administração supervisionada.

Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg supervisionada e uma dose diária de 50mg autoadministrada.

Clofazimina (CFZ): dose mensal de 150mg (03 cápsulas de 50mg) com administração supervisionada e uma dose de 50mg  autoadministrada em dias alternados.

Duração: 12 doses.

Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.

Critério de alta: o tratamento estará concluído com doze (12) doses supervisionadas em até 18 meses. Na 12ª dose, os pacientes deverão ser submetidos ao exame dermatológico, à avaliação neurológica simplificada e do grau de incapacidade física e receber alta por cura.

Os pacientes MB que excepcionalmente não apresentarem melhora clínica, com presença de lesões ativas da doença, no final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas) deverão ser encaminhados para avaliação em serviço de referência (municipal, regional, estadual ou nacional) para verificar a conduta mais adequada para o caso.

 

Notas:

a) A gravidez e o aleitamento não contraindicam o tratamento PQT padrão

b) Em mulheres na idade reprodutiva, deve-se atentar ao fato que a rifampicina pode interagir com anticoncepcionais orais, diminuindo a sua ação.

c)Em crianças ou adultos com peso inferior a 30kg, ajustar a dose de acordo com o peso conforme quadro a seguir:

Esquemas terapêuticos utilizados para crianças ou adultos com peso inferior a 30kg

DOSE MENSAL:

DOSE DIÁRIA:

Rifampicina (RFM) – 10 a 20mg/kg

-

Dapsona (DDS) – 1,5mg/kg

Dapsona (DDS) – 1,5mg/kg

Clofazimina (CFZ) – 5mg/kg

Clofazimina (CFZ) – 1mg/kg

 

d) Nos casos de hanseníase neural pura, o tratamento com PQT dependerá da classificação (PB ou MB), conforme avaliação do centro de referência; além disso, faz-se o tratamento adequado do dano neural.

e) Os pacientes deverão ser orientados para retorno imediato à unidade de saúde, em caso de aparecimento de lesões de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos periféricos e/ou piora da função sensitiva e/ou motora, mesmo após a alta por cura.

f) Quando disponíveis, os exames laboratoriais complementares como hemograma, TGO, TGP e creatinina poderão ser solicitados no início do tratamento para acompanhamento dos pacientes. A análise dos resultados desses exames não deverá retardar o início da PQT, exceto nos casos em que a avaliação clínica sugerir doenças que contra indiquem o início do tratamento.

 

Esquemas terapêuticos substitutivos

A substituição do esquema padrão por esquemas substitutivos deverá acontecer, quando ne­cessária, sob orientação de serviços de saúde de maior complexidade.

 

Recidiva

É considerado um caso de recidiva aquele que completar com êxito o tratamento PQT e que, depois, venha, eventualmente, desenvolver novos sinais e sintomas da doença.Os casos de recidiva em hanseníase são raros em pacientes tratados regularmente, com os esquemas poliquimioterápicos preconizado. Geralmente, ocorrem em período superior a 5 anos após a cura, sendo seu tratamento realizado nos serviços de referência (municipal, regional, estadual ou nacional).

Nos paucibacilares, muitas vezes é difícil distinguir a recidiva da reação reversa. No entanto, é fundamental que se faça a identificação correta da recidiva. Quando se confirmar uma recidiva, após exame clínico e baciloscópico, a classificação do doente deve ser criteriosamente reexamina­da para que se possa reiniciar o tratamento PQT adequado.

Nos multibacilares, a recidiva pode manifestar-se como uma exacerbação clínica das lesões existentes e com o aparecimento de lesões novas. Quando se confirmar a recidiva, o tratamento PQT deve ser reiniciado.

 

Critérios clínicos para a suspeição de recidiva

O diagnóstico diferencial entre reação e recidiva deverá ser baseado na associação de exames clínico e laboratoriais, especialmente, a baciloscopia, nos casos MB. Os casos que não responde­rem ao tratamento proposto para os estados reacionais deverão ser encaminhados a unidades de referência para confirmação de recidiva.

 

Os critérios clínicos, para o diagnóstico de recidiva, segundo a classificação ope­racional são:

  • Paucibacilares (PB) – paciente que, após alta por cura, apresentar dor no trajeto de nervos, novas áreas com alterações de sensibilidade, lesões novas e/ou exacerbação de lesões ante­riores, que não respondem ao tratamento com corticosteróide, por pelo menos 90 dias; pacientes com surtos reacionais tardios, em geral, cinco anos após a alta.

 

  • Multibacilares (MB) – paciente que, após alta por cura, apresentar: lesões cutâneas e/ou exacerbação de lesões antigas; novas alterações neurológicas, que não respondem ao trata­mento com talidomida e/ou corticosteróide nas doses e prazos recomendados; baciloscopia positiva; ou quadro clínico compatível com pacientes virgens de tratamento; pacientes com surtos reacionais tardios, em geral, cinco anos após a alta; aumento do índice baciloscópico em 2+, em qualquer sítio de coleta, comparando-se com um exame anterior do paciente após-alta da PQT (se houver) sendo os dois coletados na ausência de estado reacional ativo.

Apesar da eficácia comprovada dos esquemas PQT, a vigilância da resistência medi­camentosa deve ser iniciada. Para tanto, as unidades de referência devem encaminhar coleta de material de casos de recidiva confirmada em multibacilares, com recidiva confirmada aos centros nacionais de referência que realizam essa vigilância.

 

Prevenção e tratamento de incapacidades físicas

A principal forma de prevenir a instalação de deficiências e incapacidades físicas é o diagnós­tico precoce. A prevenção de deficiências (temporárias) e incapacidades (permanentes) não deve ser dissociada do tratamento PQT. As ações de prevenção de incapacidades e deficiências fazem parte da rotina dos serviços de saúde e recomendadas para todos os pacientes.

A avaliação neurológica deve ser realizada:

no início do tratamento;

a cada 3 meses durante o tratamento, se não houver queixas;

sempre que houver queixas, tais como: dor em trajeto de nervos, fraqueza muscular, início ou piora de queixas parestésicas;

no controle periódico de pacientes em uso de corticóides, em estados reacionais e neurites;

na alta do tratamento;

no acompanhamento pós-operatório de descompressão neural, com 15, 45, 90 e 180 dias.

Características epidemiológicas 

A Organização Mundial da Saúde informa que 105 países e territórios reportaram casos de  hanseníase durante o primeiro quadrimestre de 2012, mostrando uma prevalência mundial da doença de 181.941 casos em tratamento. O número de casos novos detectados em todo o mundo em 2011 foi de aproximadamente 219.075. O Brasil ocupou em 2012 a segunda posição em número de casos novos de hanseníase, com 33.303, correspondendo a 15,4%. A primeira posição está com a Índia, com 126.800 casos novos, o que corresponde a 57,8% do total.

No Brasil no período de 2003 a 2012 houve redução de 66,6% do coeficiente de prevalência de hanseníase. Em 2012 esse indicador foi de 1,51 casos por 10 mil habitantes, correspondendo a 29.311 casos em tratamento. Entretanto, a prevalência de hanseníase ainda apresenta importantes variações regionais e estaduais. As regiões e estados do Sul e Sudeste (exceto Espírito Santo) apresentam níveis de eliminação da doença como problema de saúde pública. As unidades da federação das regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, (exceto Rio Grande do Norte e Distrito Federal) ainda possuem coeficientes elevados, sobretudo nos estados do Mato Grosso, Tocantins, Maranhão, Rondônia e Pará.

O coeficiente de detecção geral de casos novos é função da incidência de casos e da agilidade diagnóstica dos serviços de saúde. No país em 2012 esse coeficiente foi de 17,17 por 100.000 habitantes, o que corresponde um padrão de alta endemicidade, segundo parâmetros oficiais. A redução desse coeficiente de 2003 a 2012 foi 41,5%. Os coeficientes de detecção da hanseníase apresentam tendência de redução no Brasil, mas ainda com patamares hiperendêmicos nas regiões Norte e Centro Oeste, com coeficien­tes médios de 56,64 por 100.000 habitantes e 50,37 por 100.000 ha­bitantes, respectivamente. A região Nordeste apresenta situação de endemicidade muito alta, com média de 31,17 por 100.000 habitantes. As regiões Sudeste e Sul apresentam parâmetros de alta e média endemicidade com coeficientes médios de, respectivamente, 10,08 por 100.000 habitantes e 6,40 por 100.000 habitantes.

O coeficiente de detecção em menores de 15 anos é prioridade da política atual da hanseníase no país, por indicar focos de infecção ativos e transmissão recente. Por isso estratégias como a Campanha Nacional de Hanseníase e Geohelmintíases realizada em 2013, teve como um dos objetivos identificar casos suspeitos de hanseníase em escolares do ensino público fundamental. Em 2012 esse coeficiente foi de 4,81 por 100.000 habitantes, o que corresponde a 2.246 casos novos nessa faixa etária e um parâmetro de endemicidade alto. No país a redução desse coeficiente de 2003 a 2009 foi de 39,7%, com valor médio de 6,20 por 100.000 habitantes.

A maior carga da hanseníase, representada tanto pelo número de doentes em tratamento quanto pelo número de casos diagnosticados com lesões incapacitantes, se localiza em espaços geográficos delimitados, que incluem os estados do entorno do ecossistema amazônico, em área da Amazônia legal brasileira e as regiões metropolitanas das capitais dos estados, exceto todos os da região Sul,  Sudeste (Belo Horizonte e São Paulo), Centro Oeste ( Brasília e Campo Grande) e no Nordeste ( Nata).

O coeficiente de grau 2 de incapacidade física estima a transcendência da doença e sinaliza a condição de acesso e de diagnóstico precoce da doença. Em 2012 essa incapacidade ocorreu em 2.638 casos novos, o que corresponde a 1,12 a cada 1 milhão de habitantes. Entre 2003 e 2012 houve redução de 20,6% do grau 2 de incapacidade no país.

Entre os indicadores operacionais, o exame de contatos é uma ação de vigilância epidemiológica essencial ao diagnóstico precoce e a ruptura da cadeia de transmissão da hanseníase.  Em 2012 o percentual de examinados dentre os contatos intradomiciliares de casos novos de hanseníase registrados, nos anos das coortes, foi de 74,5%.  O percentual de cura de casos novos de hanseníase nos anos das coortes revela a capacidade dos serviços de saúde de acompanhar os pacientes ao longo do tratamento e de manterem os dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN atualizados. O resultado desse indicador em 2012 foi 85,9%, considerado regular segundo parâmetros oficiais (Tabela 1).                 

Quanto ao recorte raça/cor em 2010, o coeficiente de detecção de casos novos de hanseníase na população negra (pretos e pardos) foi de 23,62/100.000 hab., correspondendo a 22.863 casos novos, enquanto esse coeficiente para a população geral do país foi de 18,22/100.000 hab (34.894 casos novos). Esses coeficientes correspondem, respectivamente, a parâmetros de endemicidade de muito alto e alto segundo classificação oficial para avaliação desse indicador. A proporção de casos na população negra entre os casos novos diagnosticados no ano foi de 65,5%. O percentual de cura nas coortes de casos novos na população negra foi de 79,0% e na população geral, incluindo todas as entradas de raça/cor, foi de 82,6%.

 

Tabela 1 - Indicadores epidemiológicos e operacionais da hanseníase no Brasil, no período de 2003 a 2012.

 

Saúde baseada em evidências
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