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Ministério da Saude SUS Governo Federal

O Ministério da Saúde é o órgão do Poder Executivo Federal responsável pela organização e elaboração de planos e políticas públicas voltados para a promoção, prevenção e assistência à saúde dos brasileiros.

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Portal da Saúde

Vigilância Epidemiológica

A vigilância epidemiológica envolve a coleta, processamento, análise e interpretação dos da­dos referentes aos casos de hanseníase e seus contatos. Ela subsidia a tomada de decisões por meio de recomendações, a promoção e a análise da efetividade das intervenções. É fundamental a divulgação das informações obtidas como fonte de planejamento das intervenções a serem desencadeadas.

A vigilância epidemiológica deve ser organizada em todos os níveis de atenção, da unidade básica de saúde à alta complexidade, de modo a garantir informações acerca da distribuição e da carga de morbidade da doença nas diversas áreas geográficas. Ela propicia o acom­panhamento rotineiro das principais ações estratégicas para a eliminação da hanseníase como problema de saúde pública.

Considera-se caso novo de hanseníase a pessoa que nunca recebeu qualquer tratamento específico.

 

Objetivos

  • Diagnosticar precocemente os casos e tratar de forma oportuna, para interromper a cadeia de transmissão e prevenir as incapacidades físicas;
  • Examinar e orientar contatos domiciliares e sociais de casos novos de hanseníase, com enfoque na detecção precoce e redução das fontes de transmissão;
  • Examinar e orientar os indivíduos que residem em áreas de elevada endemicidade (áreas territoriais de maior risco) com enfoque na detecção precoce e redução das fontes de transmissão;

Definição de caso

Considera-se um caso de hanseníase a pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes sinais cardinais e que necessita de trata­mento poliquimioterápico:

  • lesão(ões) e/ou área(s) da pele com alteração de sensibilidade térmica e/ou dolorosa e/ou tátil; ou
  • comprometimento do nervo periférico, geralmente espessamento, associado a alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas; e
  • presença de bacilos M. leprae, confirmada na baciloscopia de esfregaço intradérmico e/ou na biopsia de pele.

Notificação

A hanseníase é uma doença de notificação compulsória em todo território nacional e de investigação obrigatória. Cada caso diagnosticado deve ser notificado na semana epidemiológica de ocorrência do diagnóstico, utilizando-se a ficha de notificação/investigação, do Sistema de Informação de Notificação de Agravos (SINAN), nos três níveis de atenção à saúde. A notificação deve ser enviada em meio físico, magnético ou virtual, ao órgão de vigilância epidemiológica hierarquicamente superior, permanecendo uma cópia no prontuário. As fichas de notificação dos casos devem ser preenchidas por profissionais das unidades de saúde onde o paciente foi diagnosticado.


Investigação Epidemiológica

Roteiro para investigação epidemiológica

A investigação epidemiológica tem por finalidade a descoberta de casos entre aqueles que convivem ou conviveram com o doente e suas possíveis fontes de infecção. A partir do diagnóstico de um caso de hanseníase deve ser feita, de imediato, a sua investiga­ção epidemiológica. As pessoas que vivem com o doente de hanseníase correm maior risco de serem contami­nadas do que a população em geral. A entrada do caso suspeito de hanseníase deve se dar pela unidade básica de saúde, porta de entrada ao Sistema Único de Saúde.

Identificação do paciente

Considera-se caso novo de hanseníase a pessoa que nunca recebeu qualquer tratamento específico. O modo de entrada “outros reingressos” são situações em que o paciente recebeu tipo de saída por cura e abandono e retorna requerendo tratamento específico para hanseníase, exceto recidiva. Outras entradas possíveis são transferência do mesmo município (outra unidade), transferência de outro município (mesma UF), transferência de outro estado, transferência de outro país e recidiva. Para recidiva, ver item “investigação de recidivas”.

Coleta de dados clínicos e epidemiológicos

Os dados deverão ser registrados, consolidados e analisados pela unidade de saúde e pelos níveis municipal, estadual e federal do sistema de saúde. A análise dos dados permitirá conhecer a distribuição espacial dos casos, por sexo, faixa etária, classificação operacional e avaliar a tendência da endemia.

Seguimento de casos

Informações relativas ao acompanhamento dos casos são úteis para a avaliação da efetividade do tratamento e da qualidade da atenção.
O retorno do doente em tratamento para hanseníase deverá ser agendado a cada 28 dias.       No ato do comparecimento à unidade de saúde, para receber a medicação específica preconi­zada e de modo supervisionado, deve-se aproveitar a oportunidade para avaliar o doente, fazer orientações e esclarecer dúvidas. Além disso, reforçar a importância do exame dos contatos, com agendamento do exame clínico e vacinação.

No retorno para tomar a dose supervisionada, o(a) doente deve ser submetido(a) à consulta por médico(a) e/ou enfermeiro(a) responsáveis pelo monitoramento clínico e terapêutico. Essa medida visa identificar reações hansênicas, efeitos adversos aos medicamentos e dano neural.

O cartão de agendamento deve ser usado para registro da data de retorno à unidade de saúde e para o controle da adesão ao tratamento. O doente que não comparecer à dose supervisionada deve ser considerado como “faltoso” e visitado no domicílio em até 30 dias no máximo, buscando-se continuar o tratamento até a cura e evitar o abandono.

Recomenda-se aproveitar a presença do paciente na unidade de saúde para agendar os con­tatos intradomiciliares para exame clínico, orientação e administração da vacina BCG, conforme preconizado.

O prontuário da pessoa com hanseníase deverá ser o mesmo utilizado para os demais aten­dimentos realizados na unidade de saúde, acrescido de anexos constituídos por impressos especí­ficos como cópia da ficha de notificação, ficha de avaliação neurológica simplificada e do grau de incapacidade física e de informações evolutivas sobre o acompanhamento do caso.

O arquivamento dos prontuários dos casos de hanseníase, em registro nas unidades, deve obedecer aos processos administrativos internos da organização institucional. É importante reite­rar que constem do prontuário os seguintes formulários:

  • cópia da ficha de notificação;
  • protocolo complementar de diagnóstico de hanseníase em menores de 15 anos;
  • formulário para avaliação do grau de incapacidade;
  • formulário para avaliação neurológica simplificada;
  • formulário de investigação de contatos de hanseníase;
  • outros formulários que se fizerem necessários para o acompanhamento eficiente dos doentes.

Informações sobre a evolução clínica e psicossocial, administração das doses supervisionadas e investigação de contatos deverão constar do registro regular, no prontuário de todos os pacientes.

Por ser a hanseníase uma doença infecciosa crônica, os casos notificados demandam atuali­zação das informações do acompanhamento pela unidade de saúde, por meio do preenchimento do Boletim de acompanhamento de casos do Sinan.

O município é responsável por imprimir e enviar mensalmente às unidades de saúde, o bo­letim de acompanhamento, contendo o nome dos pacientes notificados, para atualização das informações. Após atualização, as unidades de saúde deverão devolvê-lo à vigilância epidemiológica para a digitação no Sinan. As alterações dos casos no Sinan só poderão ser feitas no primeiro nível informatizado.

O Boletim de Acompanhamento de casos deve ser encaminhado pela unidade de saúde ao final de cada mês, ao nível hierárquico superior, preenchido com as seguintes informa­ções: data do último comparecimento, classificação operacional atual, esquema terapêutico atual, número de doses de PQT/OMS administradas, número de contatos examinados e, em caso de encerramento, tipo de encerramento, data do encerramento e o grau incapacidade na alta por cura.

O fluxo de informações da hanseníase deverá adotar o mesmo fluxo das demais doenças de notificação compulsória, de acordo com as normas e rotinas estabelecidas pelo Sinan, conforme instruções normativas: http://portalsinan.saude.gov.br/

Encerramento do tratamento na alta por cura

O encerramento da Poliquimioterapia (alta por cura) deve ser estabelecido segundo os critérios de regularidade ao tratamento: número de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada esquema mencionado anteriormente, sempre com avaliação neurológica simplificada, avaliação do grau de incapacidade física e orientação para os cuidados pós-alta.

Para pacientes Paucibacilares o tratamento estará concluído com seis (6) doses supervisionadas em até 9 meses. Na 6ª dose os pacientes deverão ser submetidos ao exame dermatológico, à avaliação neurológica simplificada e avaliação do grau de incapacidade física e receber alta por cura. Para Multibacilares, o tratamento estará concluído com doze (12) doses supervisionadas em até 18 meses. Na 12ª dose, os pacientes deverão ser submetidos ao exame dermatológico, à avaliação neurológica simplificada e do grau de incapacidade física e receber alta por cura.

Casos MB que iniciam o tratamento com numerosas lesões ou extensas áreas de infiltração cutânea podem ter um risco maior de desenvolver reações e dano neural após completar as 12 doses. Esses casos poderão apresentar regressão mais lenta das lesões de pele. A maioria desses doentes continuará a melhorar após a conclusão do tratamento com 12 doses. É possível, no entanto, que alguns desses casos não demonstrem qualquer melhora e, por isso, deverão ser avaliados em serviço de referência (municipal, regional, estadual ou nacional) quanto à necessidade de 12 doses adicionais de PQT/MB.

 

Situações a serem observadas:

 

  • Condutas para casos irregulares: os doentes que não completaram o tratamento preconizado – PB: seis doses em até nove meses e MB: 12 doses em até 18 meses – deverão ser avaliados quanto à necessidade de reinício ou possibilidade de aproveitamento de doses anteriores, visando à finalização do tratamento dentro do prazo preconizado.
  • Condutas para casos MB sem melhora clínica ao final do tratamento preconizado de 12 doses PQT/OMS (cartelas): o doente MB que excepcionalmente não apresentar melhora clínica e com presença de lesões ativas da doença, no final do tratamento, deve ser encaminhado para avaliação em serviço de referência, quanto à necessidade de 12 doses adicionais de PQT/MB.


Para fins de vigilância epidemiológica, a saída por “abandono” deverá ser informada para doentes com classificação operacional PB, que não compareceram ao serviço de saúde por mais de três meses consecutivos e os doentes com classificação operacional MB, que não compareceram ao serviço de saúde por mais de seis meses consecutivos, a partir da data do último comparecimento, apesar de repetidas tentativas para o retorno e o seguimento do tratamento.
 
Somente a unidade de saúde responsável pelo acompanhamento do doente deverá informar no Boletim de Acompanhamento do Sinan o “tipo de saída” por abandono.

Casos que retornam ao mesmo ou a outro serviço de saúde após abandono do tratamento devem ser reexaminados para definição da conduta terapêutica adequada, notificados no Sinan com o “modo de entrada” outros reingressos e informados no campo “observações” reingresso por abandono.


Vigilância de casos em menores de 15 anos

As unidades de saúde dos municípios, diante de um caso suspeito de hanseníase em menores de 15 anos, devem preencher o “Protocolo Complementar de Investigação Diagnóstica de Casos de Hanseníase em Menores de 15 Anos” – PCID – <15 (Anexo C, das Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da hanseníase como problema de saúde pública – Manual técnico-operacional; Ministério da Saúde, fev/2016). E, se confirmado o caso, remeter esse protocolo à SMS, com a ficha de notificação do Sinan, anexando cópia no prontuário do paciente.

As Secretaria Municipal de Saúde (SMS), mediante a análise do PCID <15, encaminhada pela unidade de saúde, devem avaliar a necessidade de promover a investigação/validação do caso ou de referenciá-lo para serviços com profissionais mais experientes, ou referência regional/estadual, para confirmação do diagnóstico.

As Secretarias Estaduais de Saúde (SES), por meio das Coordenações Estaduais do Programa de Hanseníase, ao identificarem o caso no sistema de informação, devem con­firmar com as SMS ou Regionais de Saúde correspondentes, o preenchimento do PCID <15, ou solicitar cópia do mesmo, quando necessário, para avaliarem a necessidade de confirmação diagnóstica.

O Ministério da Saúde, ao identificar o caso no sistema de informação, deve confirmar com as SES, o preenchimento do protocolo, ou solicitar cópia do mesmo, quando necessário, para avaliar a necessidade de validação do caso.

Vigilância de recidivas

Diante de um caso suspeito de recidiva, as unidades de saúde dos municípios devem pre­encher a “Ficha de Investigação de Suspeita de Recidiva” (Anexo D, das Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da hanseníase como problema de saúde pública – Manual técnico-operacional; Ministério da Saúde, fev/2016) e, encaminhar o caso para a unidade de referência mais próxima. Uma vez confirmado o diagnóstico, remeter a ficha para a SMS, juntamente com a ficha de notificação do Sinan, anexando cópia no prontuário do paciente.

As SES, por meio das Coordenações Estaduais do Programa de Hanseníase, ao identificarem o caso de recidiva no sistema de informação, devem con­firmar, com as SMS ou Regionais de Saúde correspondentes, o preenchimento da ficha ou solicitar cópia da mesma, quando necessário, para avaliarem a necessidade de confirmação diagnóstica.

As Secretarias Municipais e Estaduais de saúde, mediante a análise dessas fichas, devem avaliar a necessidade de promover a validação do caso ou de referenciá-lo para serviços com profissionais mais experientes, referências regionais/estaduais, para confirmação do diagnóstico.

Para monitorar a ocorrência de recidiva, recomenda-se que as gerências estaduais e muni­cipais investiguem mensalmente as entradas por recidiva no Sinan e a utilização do formulário de inter­corrências após a alta.

As unidades de referência devem avaliar a possibilidade de resistência medicamentosa, nesses casos, e encaminhar material para os exames laboratoriais nos centros nacionais de referência.

A notificação de casos de recidiva deverá ser realizada pelo serviço de referência que proce­deu a confirmação diagnóstica. Após avaliação, os casos confirmados e sem complicação, deverão ser contra referenciados para tratamento e acompanhamento na unidade básica.

Análise de dados

A análise dos dados é componente fundamental da vigilância epidemiológica, subsi­diando-a na tomada de decisão e no planejamento das atividades. A análise é subsidiada por rotinas de vigilância epidemiológica a serem realizadas nos níveis estadual, municipal e unidade de saúde. Recomenda-se a definição de um cronograma para realização das principais rotinas com a finalidade de obter um banco de dados mais completo, com dados consistentes e sem duplicidades, que possa traduzir o perfil epidemiológico do agravo. Para isso faz-se necessário realizar análise da completitude, análise da consistência, análise das duplicidades, atualização do Boletim de Acompanhamento dos casos, investigação, monitoramento do encerramento dos casos, supervisão às unidades de saúde, retroalimentação (boletim epidemiológico) e análise dos indicadores epidemiológicos e operacionais da doença.

Classificação dos indicadores de monitoramento da hanseníase

Indicadores epidemiológicos – medem a magnitude ou transcendência do problema de saú­de pública. Referem-se, portanto, à situação verificada na população ou no meio ambiente, num dado momento determinado período. Ex: taxa de detecção anual de casos novos de hanseníase por 100.000 habitantes e Taxa de casos novos de hanseníase com grau 2 de incapacidade física no momento do diagnóstico por 1.000.000 hab.

Indicadores operacionais – medem o trabalho realizado, seja em função da qualidade ou quantidade.

Ex: Proporção de cura de hanseníase entre os casos novos diagnosticados nos anos das coortes. E Proporção de casos de hanseníase em abandono de tratamento entre os casos novos diagnosticados nos anos das coortes.

Todos os indicadores listados devem ser calculados utilizando-se dados de casos residentes na unidade federada, independente do local de detecção e/ou tratamento. Além disso, as variáveis da ficha de notificação/investigação devem ser analisadas quanto à completitude e consistência. O planejamento das atividades de hanseníase é um instrumento de sistemati­zação de nível operativo que perpassa todas as ações, que vão do diagnóstico situacional, estratégia de intervenção e monitorização à avaliação dos resultados alcançados.

Os indicadores epidemiológicos da doença e os indicadores de avaliação da qualidade dos serviços de hanseníase estão dispostos nas Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da hanseníase como problema de saúde pública – Manual técnico-operacional; Ministério da Saúde, fev/2016, disponível pelo link abaixo:

http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/fevereiro/04/diretrizes-eliminacao-hanseniase-4fev16-web.pdf

 

Tratamento poliquimioterápico – PQT

O tratamento específico da hanseníase, recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil é a poliquimioterapia – PQT, uma associação de Rifampicina, Dapsona e Clofazimina, na apresentação de blíster. Essa associação evita a resistência medicamentosa do bacilo que ocorre, com frequên­cia, quando se utiliza apenas um medicamento, impossibilitando a cura da doença. O tratamento da hanseníase é ambulatorial, utilizando-se esquemas terapêuticos padronizados, de acordo com a classificação operacional do doente: PB e MB.

Para crianças com hanseníase, a dose dos medicamentos do esquema padrão é ajustada de acordo com a idade e peso. Já no caso de pessoas com intolerância a um dos medicamentos do esquema padrão, são indicados esquemas substitutivos. A alta por cura é dada após a administração do número de doses preconizado pelo esquema terapêutico, dentro do prazo recomendado.

O tratamento está disponível nas unidades públicas de saúde. A PQT mata o bacilo e evita a evolução da doença, levando à cura. O bacilo morto é incapaz de infectar outras pessoas, rompendo a cadeia epidemiológica da doença. Assim sendo, logo no início do tratamento a transmissão da doença é interrompida e, se realizado de forma completa e correta, garante a cura.

Esquemas terapêuticos

Os esquemas terapêuticos deverão ser utilizados de acordo com a classificação operacional. Para os doentes Paucibacilares (PB), são utilizados seis cartelas em até nove meses. Para os doentes Multibacilares (MB), são utilizados 12 cartelas em até dezoito meses.

Os esquemas terapêuticos padrões estão dispostos nas Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da hanseníase como problema de saúde pública – Manual técnico-operacional; Ministério da Saúde, fev/2016, disponível pelo link abaixo:

http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/fevereiro/04/diretrizes-eliminacao-hanseniase-4fev16-web.pdf

Notas:

a) A gravidez e o aleitamento não contraindicam o tratamento PQT padrão

b) Em mulheres na idade reprodutiva, deve-se atentar ao fato que a rifampicina pode interagir com anticoncepcionais orais, diminuindo a sua ação.

c) Para o tratamento de crianças com hanseníase, deve-se considerar o peso corporal como fator mais importante do que a idade, seguindo as seguintes orientações: para crianças com peso superior a 50 kg deve-se utilizar o mesmo tratamento prescrito para adultos; para crianças com peso entre 30 kg e 50 kg deve-se utilizar as cartelas infantis (marrom/azul); para crianças menores que 30 kg deve-se fazer os ajustes de dose conforme quadro a seguir:

 

Esquema terapêutico para crianças menores de 30 kg.

   

Droga

Dose PQT

Dose mg/kg

 
 

Rifampicina (RFM) em suspensão

Mensal

10-20

 

Dapsona (DDS)

Mensal

1-2(1)

 

Diária

1-2(1)

 

Clofazimina (CFZ)

Mensal

5,0

 

Diária

1,0

 

Fonte: Coordenação-Geral de Hanseníase e Doenças em Eliminação – CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

Nota: (1) A dose total máxima não deve ultrapassar 50 mg/dia.

d) Para adultos com peso corporal menor que 50 kg, devem-se considerar as respectivas doses para crianças.

e) Nos casos de hanseníase neural primária, o tratamento com PQT deve ser realizado de acordo com a classificação (PB ou MB), definida pelo serviço de referência e o tratamento adequado do dano neural. Os doentes devem ser orientados para retorno imediato à unidade de saúde, em caso de aparecimento de lesões de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos periféricos e/ou piora da função sensitiva e/ou motora, mesmo após a alta por cura.

f) Quando disponíveis, os exames laboratoriais complementares como hemograma, TGO, TGP e creatinina devem ser solicitados no início do tratamento, episódios reacionais e efeitos adversos a medicamentos no seguimento dos doentes. A análise dos resultados desses exames não deve retardar o início da PQT, exceto nos casos em que a avaliação clínica sugerir doenças que contraindiquem o início do tratamento.

g) Hanseníase e gestação: em que pese à recomendação de se restringir a ingestão de medicamentos no primeiro trimestre da gravidez, os esquemas padrão PQT/OMS, para tratamento da hanseníase, têm sua utilização recomendada. Contudo, mulheres com diagnóstico de hanseníase e não grávidas que desejem engravidar devem receber aconselhamento para planejar a gestação após a finalização do tratamento. Especial atenção deve ser dada ao período compreendido entre o terceiro trimestre da gravidez e o puerpério, no qual as reações hansênicas podem ter sua frequência aumentada.

h) Hanseníase e tuberculose: para o doente com tuberculose e hanseníase manter o esquema terapêutico apropriado para a tuberculose (lembrando que nesse caso a dose de rifampicina de 600 mg será administrada diariamente), acrescido dos medicamentos específicos para a hanseníase, nas doses e tempos previstos no esquema padrão PQT/OMS:

• Paucibacilar: acrescentar a dapsona.

• Multibacilar: acrescentar a dapsona e a clofazimina até o término do tratamento da tuberculose, quando deve ser acrescida a rifampicina do esquema padrão da hanseníase.

• Casos em que não se utilize a rifampicina no tratamento da tuberculose, por contraindicação dessa droga, deverá ser prescrito esquema substitutivo próprio para esses casos na hanseníase.

• Casos em que não se utilize a rifampicina no tratamento da tuberculose por resistência do Mycobacterium tuberculosis a essa droga: utilizar o esquema padrão PQT/OMS da hanseníase.

i) Hanseníase e infecção pelo HIV/aids: para o doente em tratamento para HIV/aids e hanseníase, manter o esquema PQT/OMS, de acordo com a classificação
operacional.

j) Hanseníase e outras doenças: casos de associação da hanseníase com doenças hepáticas, renais ou hematológicas devem ser encaminhados para os serviços especializados, ambulatorial e/ou hospitalar.

k) A dapsona é gastrotóxica e sua absorção não é alterada substancialmente pela presença de alimentos. Mesmo a rifampicina, ingerida após duas horas de uma refeição completa, não tem sua biodisponibilidade e eficácia bactericida alterada. Portanto, orientar sobre o uso da medicação (dose diária ou supervisionada) preferencialmente no período da tarde, duas horas após o almoço. Caso ainda persistam sintomas dispépticos, medicações para alívio sintomático deverão ser prescritas (cimetidina, ranitidina, omeprazol, metoclopramida).

Esquemas terapêuticos substitutivos

A substituição do esquema padrão por esquemas substitutivos deverá acontecer, quando ne­cessária, sob orientação de serviços de saúde de maior complexidade.
Os esquemas terapêuticos substitutivos estão dispostos nas Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da hanseníase como problema de saúde pública – Manual técnico-operacional; Ministério da Saúde, fev/2016, disponível aqui.

Recidiva

Define-se como RECIDIVA todos os casos de HANSENÍASE, tratados regularmente com esquemas oficiais padronizados e corretamente indicados, que receberam alta por cura, isto é, saíram do registro ativo da doença no Sinan, e que voltam a apresentar novos sinais e sintomas clínicos de doença infecciosa ativa.
Os casos de recidiva em hanseníase geralmente ocorrem em período superior a cinco anos após a cura. Após a confirmação da recidiva, esses casos devem ser notificados no modo de entrada “recidiva”.

Considerando que a hanseníase apresenta critérios clínicos distintos para a sua classificação operacional (PB e MB) e consequentemente esquemas terapêuticos diferentes, estabelece-se o diagnóstico de recidiva, segundo a classificação operacional.

Nos paucibacilares, muitas vezes é difícil distinguir a recidiva da reação reversa. No entanto, é fundamental que se faça a identificação correta da recidiva. Quando se confirmar uma recidiva, após exame clínico e baciloscópico, a classificação do doente deve ser criteriosamente reexamina­da para que se possa reiniciar o tratamento PQT adequado.

Nos multibacilares, a recidiva pode manifestar-se como uma exacerbação clínica das lesões existentes e com o aparecimento de lesões novas. Quando se confirmar a recidiva, o tratamento PQT deve ser reiniciado.

Critérios clínicos para a suspeição de recidiva

O diagnóstico diferencial entre reação e recidiva deverá ser baseado na associação de exames clínico e laboratoriais, especialmente, a baciloscopia, nos casos MB. Os casos que não responde­rem ao tratamento proposto para os estados reacionais deverão ser encaminhados a unidades de referência para confirmação de recidiva.

Os critérios clínicos, para o diagnóstico de recidiva, segundo a classificação ope­racional são:

  • Paucibacilares (PB) – paciente que, após alta por cura, apresentar dor no trajeto de nervos, novas áreas com alterações de sensibilidade, lesões novas e/ou exacerbação de lesões ante­riores, que não respondem ao tratamento com corticosteróide, por pelo menos 90 dias; pacientes com surtos reacionais tardios, em geral, cinco anos após a alta.
  • Multibacilares (MB) – paciente que, após alta por cura, apresentar: lesões cutâneas e/ou exacerbação de lesões antigas; novas alterações neurológicas, que não respondem ao trata­mento com talidomida e/ou corticosteróide nas doses e prazos recomendados; baciloscopia positiva; ou quadro clínico compatível com pacientes virgens de tratamento; pacientes com surtos reacionais tardios, em geral, cinco anos após a alta; aumento do índice baciloscópico em 2+, em qualquer sítio de coleta, comparando-se com um exame anterior do paciente após-alta da PQT (se houver) sendo os dois coletados na ausência de estado reacional ativo.

Apesar da eficácia comprovada dos esquemas PQT, a vigilância da resistência medi­camentosa deve ser iniciada. Para tanto, as unidades de referência devem encaminhar coleta de material de casos de recidiva confirmada em multibacilares, com recidiva confirmada aos centros nacionais de referência que realizam essa vigilância.

Prevenção e tratamento de incapacidades físicas

A principal forma de prevenir as deficiências e incapacidades físicas é o diagnós­tico precoce. A prevenção de deficiências (temporárias) e incapacidades (permanentes) não deve ser dissociada do tratamento PQT. As ações de prevenção de incapacidades e deficiências fazem parte da rotina dos serviços de saúde e recomendadas para todos os pacientes.

A avaliação neurológica deve ser realizada:

  • no início do tratamento;
  • a cada 3 meses durante o tratamento, se não houver queixas;
  • sempre que houver queixas, tais como: dor em trajeto de nervos, fraqueza muscular, início ou piora de queixas parestésicas;
  • no controle periódico de pacientes em uso de corticóides, em estados reacionais e neurites;
  • na alta do tratamento;
  • no acompanhamento pós-operatório de descompressão neural, com 15, 45, 90 e 180 dias.

Diagnóstico

O diagnóstico de caso de hanseníase é essencialmente clínico e epidemiológico, realizado por meio da anamnese, exame geral e dermatoneurólogico para identificar lesões ou áreas de pele com alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos periféricos, com alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas.
Para os casos diagnosticados deve-se utilizar a classificação operacional de caso de hanseníase, visando definir o esquema de tratamento com poliquimioterapia, que se baseia no número de lesões cutâneas de acordo com os seguintes critérios: Paucibacilar (PB) – casos com até cinco lesões de pele; Multibacilar (MB) – casos com seis ou mais lesões de pele.

A classificação operacional deve ser feita pelos critérios clínicos (história clínica e epidemiológica e exame dermatoneurológico). Quando disponível a baciloscopia, o seu resultado positivo classifica o caso como MB, porém o resultado negativo não exclui o diagnóstico clínico da hanseníase e também não classifica obrigatoriamente o doente como PB.

Para os serviços especializados, ambulatorial e/ou hospitalar, devem ser referenciados os casos suspeitos de comprometimento neural sem lesão cutânea, por serem de diagnóstico e/ou classificação mais difícil. Recomenda-se que nesses serviços de saúde, os indivíduos sejam novamente submetidos ao exame dermatoneurólogico e exames complementares que incluem a baciloscopia, a histopatologia (cutânea ou de nervo periférico sensitivo), os eletrofisiológicos e, se necessário, sejam submetidos a outros exames mais complexos para identificar o comprometimento cutâneo ou neural discreto, avaliação por ortopedista, neurologista e outros especialistas para diagnóstico diferencial de outras neuropatias periféricas.

Dessa forma, os casos que apresentarem mais de um nervo comprometido, desde que devidamente documentado pela perda ou diminuição de sensibilidade nos respectivos territórios, deverão ser tratados como MB, independentemente da situação de envolvimento cutâneo. 

 

Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas mais frequentes da hanseníase são:

  • Manchas esbranquiçadas, avermelhadas ou amarronzadas, em qualquer parte do corpo, com perda ou alteração de sensibilidade térmica (ao calor e frio), tátil (ao tato) e à dor, que podem estar principalmente nas extremidades das mãos e dos pés, na face, nas orelhas, no tronco, nas nádegas e nas pernas;
  • Área de pele seca e com falta de suor, com queda de pêlos, especialmente nas sobrancelhas; sensação de formigamento;
  • Dor e sensação de choque, fisgadas e agulhadas ao longo dos nervos dos braços e das pernas, inchaço de mãos e pés; diminuição da força dos músculos das mãos, pés e face devido à inflamação de nervos, que nesses casos podem estar engrossados e doloridos; 
  • Úlceras de pernas e pés; caroços (nódulos) no corpo, em alguns casos avermelhados e dolorosos; febre, edemas e dor nas juntas; entupimento, sangramento, ferida e ressecamento do nariz; ressecamento nos olhos..

Situações de pobreza como precárias condições de vida, desnutrição, alto índice de ocupação das moradias e outras infecções simultâneas podem favorecer o desenvolvimento e a propagação da transmissão da doença.

Essa doença pode acometer pessoas de ambos os sexos e qualquer idade em áreas endêmicas. Entretanto, é necessário um longo período de exposição e apenas uma pequena parcela da população infectada adoece.

Características clínicas

As manifestações clínicas da doença estão diretamente relacionadas ao tipo de resposta ao M. leprae. Temos então, as seguintes formas clínicas da doença:

  • Hanseníase Indeterminada: forma inicial, evolui espontaneamente para a cura na maioria dos casos ou evolui para as chamadas formas polarizadas em cerca de 25% dos casos,  o que pode ocorrem em 3 a 5 anos. Geralmente, encontra-se apenas uma lesão, de cor mais clara que a pele normal, com distúrbio da sensibilidade, ou áreas circunscritas de pele com aspecto normal e com distúrbio de sensibilidade, podendo ser acompanhadas de alopécia e/ou anidrose. Mais comum em crianças.
  • Hanseníase Tuberculide: forma mais benigna e localizada, ocorre em pessoas com alta resistência ao bacilo. As lesões são poucas (ou única), de limites bem definidos e um pouco elevados e com ausência de sensibilidade (dormência). Ocorre comprometimento simétrico de troncos nervosos, podendo causar dor, fraqueza e atrofia muscular. Próximo às lesões em placa podem ser encontrados filetes nervosos espessados. Nas lesões e/ou trajetos de nervos pode haver perda total da sensibilidade térmica, tátil e dolorosa, ausência de sudorese e/ou alopécia. Pode ocorrer a forma nodular infantil, que acomete crianças em 1 a 4 anos, quando há um foco multibacilar no domicílio. A clinica é caracterizada por lesões papulosas ou nodulares, únicas ou em pequeno número, principalmente na face.
  • Hanseníase virchowiana (ou lepromatosa): nestes casos a imunidade celular é nula e o bacilo se multiplica muito, levando a um quadro mais grave, com anestesia dos pés e mãos que favorecem os traumatismos e feridas que podem causar deformidades, atrofia muscular, inchaço das pernas e surgimento de lesões elevadas na pele (nódulos). As lesões cutâneas caracterizam-se por placas infiltradas e nódulos (hansenomas), de coloração eritemato-acastanhada ou ferruginosa que podem se instalar também na mucosa oral. Pode ocorrer inflitração facial com madarose superciliar e ciliar, hansenomas nos pavilhões auriculares, espessamento a acentuação dos sulcos cutâneos.  Pode ainda ocorrer acometimento da laringe, com quadro de rouquidão e de órgãos internos (fígado, baço, suprarrenais e testículos), bem como, a hanseníase históide, com predominância de hansenomas com aspecto de quelóides ou fibromas, com grande número de bacilos. Ocorre comprometimento de maior número de troncos nervosos de forma simétrica.
  • Hanseníase Dimorfa (ou Borderline): forma intermediária que é resultado de uma imunidade também intermediária, com características clínicas e laboratoriais que podem se aproximar do polo tuberculoide ou virchowiano. O número de lesões cutâneas é maior e apresentam-se como placas, nódulos eritemato acastanhadas, em grande número, com tendência a simetria. As lesões mais características nesta forma clínica são denominadas lesões pré faveolares ou faveolares, sobreelevadas ou não, com áreas centrais deprimidas e aspecto de pele normal, com limites internos nítidos e externos difusos. O acometimento dos nervos é mais extenso podendo ocorrer neurites agudas de grave prognóstico.

A hanseníase pode apresentar períodos de alterações imunes, os estados reacionais. Na hanseníase dimorfa as lesões tornam-se avermelhadas e os nervos inflamados e doloridos. Na forma virchowiana surge o eritema nodoso hansênico: lesões nodulares, endurecidas e dolorosas nas pernas, braços e face, que se acompanham de febre, mal-estar, queda do estado geral e inflamação de órgãos internos. Estas reações podem ocorrer mesmo em pacientes que já terminaram o tratamento, o que não significa que a doença não foi curada.

Reações hansênicas

Os estados reacionais ou reações hansênicas (Tipo 1 e 2) são alterações do sistema imunológico, que se exteriorizam como manifestações inflamatórias agudas e subagudas, que podem ocorrer mais fre­quentemente nos casos MB (Algoritmo 1).

As reações podem ocorrer antes do diagnóstico da doença (as vezes, levando à suspeita diagnóstica de hanseníase); durante ou depois do tratamento com Poliquimioterapia (PQT) e caracterizam-se por:

Reação Tipo 1 ou reação reversa (RR) – aparecimento de novas lesões dermatológicas (manchas ou placas), infiltração, alterações de cor e edema nas lesões antigas, com ou sem espessamento e dor de nervos periféricos (neurite).

Reação Tipo 2 ou  Reação de eritema nodoso hansênico (ENH) – a expressão clínica mais frequente é o eritema nodoso hansênico (ENH) – cujo quadro  inclui nódulos subcutâneos dolorosos, acompanhados ou não de febre, dores articulares e mal-estar generalizado, com ou sem espessamento e dor nos nervos periféricos (neurite).

Os estados reacionais são a principal causa de lesões dos nervos e de incapacidades provoca­das pela hanseníase. Portanto, é importante que o diagnóstico das reações seja feito precocemente, para início imediato do tratamento, visando prevenir essas incapacidades. Frente à suspeita de reação hansênica, recomenda-se:

  • confirmar o diagnóstico de hanseníase e fazer a classificação operacional;
  • diferenciar o tipo de reação hansênica;
  • investigar fatores predisponentes (infecções, infestações, distúrbios hormonais, fatores emocionais e outros).

Complicações

As complicações da hanseníase, muitas vezes, se confundem com a evolução do próprio quadro clínico da doença. Muitas delas dependem da resposta imune dos indivíduos acometidos, outras estão relacionadas com a presença do M. leprae nos tecidos e, por fim, algumas das complicações decorrem das lesões neurais características da hanseníase.

Complicações diretas

Estas são aquelas decorrentes da presença do bacilo na pele e outros tecidos, principalmente em quantidades maciças, como é o caso dos pacientes multibacilares com alta carga bacilar.

Rinite hansênica decorre da massiva infiltração da mucosa do trato respiratório superior. A ulceração da mucosa septal leva a exposição da cartilagem septal com necrose e sua perfuração ou mesmo perda completa desse suporte da pirâmide nasal. Se houver comprometimento dos ossos próprios nasais, o colapso nasal é completo com o surgimento do característico nariz desabado ou "em sela".  Na arcada dental superior, a invasão óssea permite o afrouxamento dos incisivos superiores com sua perda. A destruição da espinha óssea nasal anterior elimina o ângulo obtuso naso-labial deixando-o em ângulo agudo, o que leva a um aspecto simiesco se já houver o colapso nasal antes referido.

A mucosa oral pode se tornar espessa e apresentar nódulos, particularmente na região do palato, permitindo, se houver evolução do processo infiltrativo, a perfuração do palato.

Na área ocular, a triquíase decorre de processo inflamatório do próprio bulbo piloso ou por atrofia dos tecidos que apoiam os folículos, com posicionamento anômalo do cílio podendo atingir córnea e conjuntiva. O comprometimento massivo dos bulbos, com perda tanto ciliares como supraciliares, podem levar à madarose ciliar e supraciliar. As alterações da íris podem ser descritas como atrofias irianas do estroma, do epitélio pigmentário ou totais, nódulos inespecíficos e nódulos específicos (pérolas irianas), irites agudas, irites crônicas, sinéquias anteriores e sinéquias posteriores. Esses comprometimentos oculares são importantes e necessita acompanhamento constante de atenção oftalmológica ou prevenção ocular. Por fim, os frequentes infiltrados inflamatórios de pálpebras e pele da região frontal permitem o surgimento de rugas precoce e pele redundante palpebral resultando em blefarocalase.

Complicações devido à lesão neural

Podem ser divididas em primárias e secundárias, sendo as primeiras decorrentes do comprometimento sensitivo e motor e as demais, resultantes dessas.

Os troncos nervosos mais acometidos, no membro superior, são o nervo ulnar, nervo mediano e nervo radial. A lesão do nervo ulnar acarreta uma paralisia dos músculos interósseos e os lumbricais do quarto e quinto dedos da mão. Estabelece-se assim um desequilíbrio de forças no delicado aparelho flexo-extensor dos dedos. A falange proximal é hiper-extendida e os flexores profundos flexionam exageradamente as falanges distais – o resultado é a mão em garra. O nervo mediano, acometido na região do punho, leva à paralisia dos músculos tênares, com perda da oposição do polegar. A lesão do nervo radial, menos acometido entre eles, conduz à perda da extensão de dedos e punho, causando deformidade em “mão caída”.

No membro inferior, a lesão do tronco do tibial posterior leva a garra dos artelhos e importante perda de sensibilidade da região plantar com graves consequências secundárias (úlceras plantares). A lesão do nervo fibular comum pode provocar a paralisia da musculatura dorsiflexora e eversora do pé. O resultado disto é a impossibilidade de elevar o pé, com marcada alteração da dinâmica normal da marcha (pé caído).
Na face, o lesão do ramo zigomático do nervo facial causa paralisia da musculatura orbicular com consequente impossibilidade de oclusão das pálpebras, levando ao lagoftalmo.

As complicações secundárias são devidas, em geral, ao comprometimento neural, mas requerem um segundo componente causador. Este é o caso das úlceras plantares que, decorrentes basicamente da alteração de sensibilidade da região plantar, necessita força de fricção e trauma continuado na região plantar para que a úlcera surja. Da mesma forma, a perda da sensibilidade autonômica, que inerva as glândulas sebáceas sudoríparas, leva a perda da pliabilidade da pele, deixando-a seca e fragilizada ao trauma.

Complicações devido às reações

A hanseníase é doença de evolução crônica, mas seu curso pode ser interrompido de forma abrupta por sinais e sintomas agudos. Entre eles se salientam a febre alta, dor no trajeto dos nervos, o surgimento de lesões da pele (placas ou nódulos) e a piora do aspecto de lesões que já existiam previamente. Esses quadros se denominam reações hansênicas ou estados reacionais. Estas são alterações do sistema imunológico, que se expressam por meio de manifestações inflamatórias agudas e subagudas e ocorrem com maior frequência nos casos multibacilares, durante ou depois do tratamento com Poliquimioterapia (PQT).     
As reações também levam a algumas complicações específicas, como é o caso da orquite aguda dolorosa, podendo ocasionar atrofia testicular e o surgimento posterior de ginecomastia.

Da mesma forma, amiloidose pode ser uma complicação em casos virchovianos, com frequentes reações tipo 2.

No aparelho ocular, os estados reacionais podem levar a complicações específicas como as esclerites, uveites, irites e iridocilites. As medidas de prevenção ocular são fundamentais para evitar lesões irreversíveis no globo ocular, inclusive a cegueira.

Incapacidade e função neural: avaliação da incapacidade física

É importante avaliar a integridade da função neural e o grau de incapacidade física no momento do diagnóstico, na alta por cura e no monitoramento de doentes que já tenham alguma incapacidade física instalada. O grau de incapacidade física é uma medida que indica a existência de perda da sensibilidade protetora e/ou deformidade visível, em consequência da lesão neural e/ou cegueira. 

Para determinar o grau de incapacidade física deve-se realizar o teste da sensibilidade dos olhos, mãos e pés. É recomendada a utilização do conjunto de monofilamentos de Semmes-Weinstein (6 monofilamentos: 0,05g; 0,2g; 2g, 4g, 10g e 300g), nos pontos de avaliação de sensibilidade em mãos e pés e do fio dental (sem sabor) para os olhos. Considera-se Grau 1 de incapacidade a ausência de resposta ao filamento igual ou mais pesado que o de 2g (cor violeta). O formulário para avaliação do grau de incapacidade física (Anexo III da Portaria GM nº 3.125 de 07 de outubro de 2010) deverá ser preenchido conforme critérios expressos no quadro abaixo:

Critérios de avaliação do grau de incapacidade física.


GRAU

CARACTERÍSTICAS

0

Olhos: Força muscular das pálpebras e sensibilidade da córnea preservadas e conta dedos a 6 metros ou acuidade visual ≥0,1 ou 6:60.

Mãos: Força muscular das mãos preservada e sensibilidade palmar: sente o monofilamento 2 g (lilás) ou o toque da ponta de caneta esferográfica.

Pés: Força muscular dos pés preservada e sensibilidade plantar: sente o monofilamento 2 g (lilás) ou o toque da ponta de caneta esferográfica.

1

Olhos: Diminuição da força muscular das pálpebras sem deficiências visíveis e/ou diminuição ou perda da sensibilidade da córnea: resposta demorada ou ausente ao toque do fio dental ou diminuição/ausência do piscar.

Mãos: Diminuição da força muscular das mãos sem deficiências visíveis e/ou alteração da sensibilidade palmar: não sente o monofilamento 2 g (lilás) ou o toque da ponta de caneta esferográfica.

Pés: Diminuição da força muscular dos pés sem deficiências visíveis e/ou alteração da sensibilidade plantar: não sente o monofilamento 2 g (lilás) ou o toque da ponta de caneta esferográfica.

2

Olhos: Deficiência(s) visível(eis) causada(s) pela hanseníase, como: lagoftalmo; ectrópio. entrópio; triquíase; opacidade corneana central, iridociclite(1) e/ou não conta dedos a 6 metros ou acuidade visual <0,1 ou 6:60, excluídas outras causas.

Mãos: Deficiência(s) visível(eis) causada(s) pela hanseníase, como: garras, reabsorção óssea, atrofia muscular, mão caída, contratura, feridas(2) tróficas e/ou traumáticas.

Pés: Deficiência(s) visível(eis) causada(s) pela hanseníase, como: garras, reabsorção óssea, atrofia muscular, pé caído, contratura, feridas(2) tróficas e/ou traumáticas.

Fonte: Coordenação-Geral de Hanseníase e Doenças em Eliminação – CGHDE/DEVIT/SVS/MS.

Notas: (1) Iridociclite: olho com hiperemia pericorneana, dor, lacrimejamento, diminuição da acuidade visual, pupila irregular. Este quadro se configura como situação de urgência devendo ser encaminhado imediatamente ao oftalmologista. (2) Feridas: consideradas feridas em áreas com alteração de sensibilidade (não sente 2 g ou o toque leve da ponta de caneta esferográfica).

Para verificar a integridade da função neural recomenda-se a utilização do formulário de Avaliação Neurológica Simplificada (Anexo IV da Portaria GM nº 3.125 de 07 de outubro de 2010).

Para avaliação da força motora preconiza-se o teste manual da exploração da força muscular, a partir da unidade músculo tendinosa durante o movimento e da capacidade de oposição à força da gravidade e à resistência manual, em cada grupo muscular referente a um nervo específico. Os critérios de graduação da força muscular podem ser expressos como forte, diminuída e paralisada ou de zero a cinco.

Diagnóstico laboratorial

Exame baciloscópico – a baciloscopia de pele (esfregaço intradérmico), quando disponível, deve ser utilizada como exame complementar para a classificação dos casos em PB ou MB. A baci­loscopia positiva classifica o caso como MB, independentemente do número de lesões. O resultado negativo da baciloscopia não exclui o diagnóstico da hanseníase. 

Diagnóstico diferencial

As seguintes dermatoses podem se assemelhar a algumas formas e reações de hanseníase e exigem segura diferenciação: eczemátides, nevo acrômico, pitiríase versicolor, vitiligo, pitiríase ró­sea de Gilbert, eritema solar, eritrodermias e eritemas difusos vários, psoríase, eritema polimorfo, eritema nodoso, eritemas anulares, granuloma anular, lúpus eritematoso, farmacodermias, foto­dermatites polimorfas, pelagra, sífilis, alopécia areata (pelada), sarcoidose, tuberculose, xantomas, hemoblastoses, esclerodermias, neurofibromatose de Von Recklinghausen.

Características epidemiológicas 

O Boletim Epidemiológico sobre a hanseníase, publicado em setembro de 2016 pela Organização Mundial da Saúde (OMS), informa que 136 países e territórios reportaram casos da doença em 2015. Do total de 210.758 casos novos informados, o Brasil ocupou a segunda posição com 28.761 casos novos da doença, correspondendo a 13,6%. A primeira posição está com a Índia, com 127.326 casos novos, o que corresponde a 60,4% do total.

Na última década, o Brasil apresentou uma redução de 37,1 % no número de casos novos,  passando de 40.126 diagnosticados no ano de 2007, para 25.218 em 2016. Tal redução corresponde assim à queda de 42,3% da taxa de detecção geral do país (de 21,19/100 mil habitantes em 2007 para 12,23/100 mil habitantes em 2016).

Apesar dos esforços promovidos pelo Governo Brasileiro para o controle da doença nos últimos anos, casos em menores de 15 anos ainda são diagnosticados no país, sinalizando focos de infecção ativos e transmissão recente da doença. Em 2016, o número de casos novos diagnosticados nesta faixa etária foi 1.696 (7% do total de casos novos do país).

A detecção de casos com Grau 2 de Incapacidade Física (GIF2) indica o diagnóstico tardio da doença. Em 2016, o percentual de casos novos de hanseníase diagnosticado com GIF2 foi de 7,9%, entre os avaliados para este indicador no momento do diagnóstico.

AÇÕES PARA REDUÇÃO DA CARGA DA HANSENÍASE NO BRASIL

Em virtude de não existir proteção específica para a hanseníase, as ações a serem desenvolvidas para a redução da carga da doença incluem as atividades de:
• Educação e comunicação em saúde;
• Investigação epidemiológica para o diagnóstico precoce de casos;
• Tratamento até a cura;
• Prevenção e tratamento de incapacidades;
• Vigilância epidemiológica;
• Exame de contatos, orientações e aplicação de BCG.

Educação e comunicação em saúde

As práticas de educação e comunicação em saúde para hanseníase devem estar baseadas na política de educação permanente e na política nacional de promoção da saúde. A Educação Permanente em Saúde, ao proporcionar a formação dos profissionais de saúde, gestores e usuários, é uma estratégia essencial à atenção integral humanizada e de qualidade, ao fortalecimento do Sistema Único de Saúde (SUS) e à garantia de direitos e da cidadania.

A educação em saúde é dirigida às equipes de saúde, aos casos suspeitos e doentes, aos contatos dos casos notificados, aos líderes da comunidade e ao público em geral. Visam prioritariamente: incentivar a demanda espontânea de doentes e contatos nos serviços de saúde para exame dermatoneurológico; eliminar falsos conceitos relativos à hanseníase, reduzindo o estigma e o preconceito associados; informar quanto aos sinais e sintomas da doença, importância do tratamento oportuno e adoção de medidas de prevenção de incapacidades; estimular a regularidade do tratamento do doente e a realização do exame de contatos; informar os locais de tratamento; orientar o doente quanto às medidas de autocuidado; além de ofertar o suporte psicológico durante e após o tratamento.

Cabe às três esferas de governo trabalhar em parceria com as demais instituições e entidades da sociedade civil para a divulgação de informações atualizadas sobre a hanseníase. Dessa forma, a participação de diferentes atores sociais no planejamento, na execução e na avaliação, favorecem a democratização e a descentralização das ações.

Investigação epidemiológica para o diagnóstico precoce de casos

A investigação epidemiológica tem como objetivo a descoberta de doentes e é feita por meio de:

  • Atendimento da demanda espontânea.
  • Busca ativa de casos novos.
  • Investigação epidemiológica de contatos.

 

O atendimento da demanda compreende o exame dermatoneurológico de pessoas suspeitas de hanseníase que procuram a unidade de saúde espontaneamente, exames de indivíduos com dermatoses e/ou neuropatias periféricas e dos casos encaminhados por meio de triagem.

A investigação de contatos tem por finalidade a descoberta de casos novos entre aqueles que convivem ou conviveram, de forma prolongada com o caso novo de hanseníase diagnosticado. Além disso, visa também descobrir suas possíveis fontes de infecção no domicílio (familiar) ou fora dele (social), independentemente de qual seja a classificação operacional do doente – paucibacilar (PB) ou multibacilar (MB).

Para fins operacionais, define-se como:

Contato domiciliar: toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido, conviva ou tenha convivido com o doente de hanseníase, no âmbito domiciliar, nos últimos cinco anos anteriores ao diagnóstico da doença, podendo ser familiar ou não. Atenção especial deve ser dada aos familiares do caso notificado, por apresentarem maior risco de adoecimento, mesmo não residindo no domicílio do caso. Devem ser incluídas, também, as pessoas que mantenham convívio mais próximo, mesmo sem vínculo familiar, sobretudo, aqueles que frequentem o domicílio do doente ou tenham seus domicílios frequentados por ele.

Contato social: toda e qualquer pessoa que conviva ou tenha convivido em relações sociais (familiares ou não), de forma próxima e prolongada com o caso notificado. Os contatos sociais, que incluem vizinhos, colegas de trabalho e de escola, entre outros, devem ser investigados de acordo com o grau e tipo de convivência, ou seja, aqueles que tiveram contato muito próximo e prolongado com o paciente não tratado.

Nota:

Atenção especial deve ser dada aos familiares do doente (pais, irmãos, avós, netos, tios etc.), por estarem inclusos no grupo de maior risco de adoecimento, mesmo que não resida no mesmo domicílio.

A investigação epidemiológica de contatos consiste em:

  • Anamnese dirigida aos sinais e sintomas da hanseníase.
  • Exame dermatoneurológico de todos os contatos dos casos novos, independente da classificação operacional.
  • Vacinação BCG para os contatos sem presença de sinais e sintomas de hanseníase no momento da avaliação, não importando se são contatos de casos PB ou MB.

 

Todo contato de hanseníase deve ser informado que a vacina BCG não é específica para hanseníase

A vacina BCG-ID deve ser aplicada nos contatos examinados sem presença de sinais e sintomas de hanseníase no momento da investigação, independente da classificação operacional do caso notificado. A aplicação da vacina BCG depende da história vacinal e/ou da presença de cicatriz vacinal e deve atender às seguintes recomendações:

Quadro 1 – Esquema de Vacinação com BCG


CICATRIZ VACINAL

 CONDUTA

Ausência cicatriz BCG

Uma dose

Uma cicatriz de BCG

Uma dose

Duas cicatrizes de BCG

Não prescrever

Fonte: (BRASIL, 2014).

Notas:

a) Contatos de hanseníase com menos de 1 ano de idade, já comprovadamente vacinados, não necessitam da aplicação de outra dose de BCG.

b) As contraindicações para aplicação da vacina BCG são as mesmas referidas pelo Programa Nacional de Imunização (PNI), disponível no endereço eletrônico: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_procedimentos_vacinacao.pdf>.

c) É importante considerar a situação de risco dos contatos possivelmente expostos ao vírus da imunodeficiência humana (HIV) e outras situações de imunodepressão, incluindo corticoterapia. Para doentes HIV positivos, seguir as recomendações específicas para imunização com agentes biológicos vivos ou atenuados, disponíveis no endereço eletrônico: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_procedimentos_vacinacao.pdf>.

d) Contatos de hanseníase em tratamento para tuberculose e/ou já tratados para esta doença não necessitam vacinação BCG profilática para hanseníase.

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