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Doença febril aguda, que pode apresentar um amplo espectro clínico: enquanto a maioria dos pacientes se recupera após evolução clínica leve e autolimitada, uma pequena parte progride para doença grave. É a mais importante arbovirose que afeta o ser humano, constituindo-se em sério problema de saúde pública no mundo. Ocorre e dissemina-se especialmente nos países tropicais e subtropicais, onde as condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do Aedes aegypti e Aedes albopictus.

 

Sinonímia

Febre de quebra-ossos, febre da dengue.

 

Agente etiológico

Um vírus RNA. Arbovírus do gênero Flavivírus, pertencente à família Flaviviridae. São conhecidos quatro sorotipos: DENV 1, DENV 2, DENV 3 e DENV 4.

 

Vetores

Mosquitos do gênero Aedes. A espécie Ae. aegypti é a mais importante na transmissão da doença e também pode ser transmissora do vírus da febre amarela urbana e do vírus chikungunya.

O Aedes albopictus é o vetor de manutenção da dengue na Ásia. Embora já esteja presente nas Américas, até o momento, não foi associado à transmissão da dengue nesta região.

 

Modo de transmissão

            A transmissão se faz pela picada dos mosquitos Ae. aegypti, no ciclo ser humano – Ae. aegypti – ser humano.

            Foram registrados casos de transmissão vertical (gestante - bebê) e por transfusão sanguínea.

 

Período de incubação

            Varia de 4 a 10 dias, sendo em média de 5 a 6 dias.

 

Período de transmissibilidade

Compreende dois ciclos: um intrínseco, que ocorre no ser humano, e outro extrínseco, que ocorre no vetor.

Quando o vírus da dengue circulante no sangue de um humano em viremia (geralmente um dia antes do aparecimento da febre até o sexto dia da doença) é ingerido pela fêmea do mosquito durante o repasto, o vírus infecta o intestino médio e depois se espalha sistemicamente ao longo de um período de oito a doze dias. Após esse período de incubação extrínseca, o vírus pode ser transmitido para humanos durante futuros repastos. Este período de incubação é influenciado por fatores ambientais, especialmente temperatura. Em seguida o mosquito permanece infectante até o final da sua vida (6 a 8 semanas).

 

Suscetibilidade e imunidade

A suscetibilidade ao vírus da dengue é universal.

A imunidade é permanente para um mesmo sorotipo (homóloga). Entretanto, a imunidade cruzada (heteróloga) existe temporariamente por dois a três meses. A fisiopatogenia da resposta imunológica à infecção aguda por dengue pode ser:

  • Primária: ocorre em pessoas não expostas anteriormente ao flavivírus, no qual o título dos anticorpos se eleva lentamente.
  • Secundária: ocorre em pessoas com infecção aguda por dengue, mas que tiveram infecção prévia por flavivírus no qual o título de anticorpos IgG se eleva rapidamente, com aumento menos marcado de anticorpos IgM.

 

Fatores de risco individuais determinam a gravidade da doença e incluem idade, etinicidade e, possivelmente, comorbidades (asma brônquica, diabetes mellitus, anemia falciforme) e infecção secundária. Crianças mais novas, particularmente, podem ser menos capazes que adultos, de compensar o extravasamento capilar e estão consequentemente em maior risco do choque do dengue. Estudos soro-epidemiológicos em Cuba e na Tailândia consistentemente corroboram o papel da infecção heterotípica secundária como um fator de risco para dengue grave, embora existam alguns relatos de casos de dengue grave associados com a infecção primária. A dengue grave é também regularmente observada durante infecção primária em bebês nascidos de mães imunes ao dengue.

 

Manifestações clínicas

            A infecção por dengue pode ser assintomática ou causar doença cujo espectro inclui desde formas oligossintomáticas até quadros graves com choque com ou sem hemorragia, podendo evoluir para o óbito.

Normalmente, a primeira manifestação da dengue é a febre alta (39° a 40°C) de início abrupto que geralmente dura de 2 a 7 dias, acompanhada de cefaleia, mialgia, artralgia, prostração, astenia, dor retroorbital, exantema, prurido cutâneo6. Anorexia, náuseas e vômitos são comuns. Nessa fase febril inicial da doença pode ser difícil diferenciá-la de outras doenças febris, por isso uma prova do laço positiva aumenta a probabilidade de dengue. Cabe salientar que outras enfermidades podem ter prova do laço positiva. Manifestações hemorrágicas leves como petéquias e sangramento de membranas mucosas podem ocorrer. Observa-se geralmente um aumento e maior sensibilidade do fígado depois de alguns dias da febre.

No período de desfervescência da febre, geralmente entre o 3º e 7º dia da doença, pode ocorrer o aumento da permeabilidade capilar em paralelo com o aumento dos níveis de hematócrito. Isto marca o início da fase crítica da doença. Leucopenia progressiva seguida por uma rápida diminuição na contagem de plaquetas precede o extravasamento de plasma. Derrame pleural e ascite podem ser clinicamente detectáveis de acordo com o grau do extravasamento e o volume de fluidos infundidos. O grau de aumento do hematócrito acima da linha de base geralmente reflete a gravidade do extravasamento de plasma. O choque ocorre quando um volume crítico de plasma é perdido através do extravasamento, o que geralmente ocorre entre os dia 4 ou 5 (com intervalo ente 3 a 7 dias) de doença, geralmente precedido por sinais de alarme.

O choque caracteriza-se por pulso rápido e fraco, diminuição da pressão de pulso (diferença entre as pressões sistólica e diastólica, ≤ 20 mm Hg em crianças. Em adultos esse valor indica choque mais grave), extremidades frias, demora no enchimento capilar, pele pegajosa e agitação. Alguns pacientes podem ainda apresentar manifestações neurológicas, como convulsões e irritabilidade. O choque é de curta duração e pode levar ao óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida, após terapia antichoque apropriada. O choque prolongado e a consequente hipoperfusão de órgãos resulta no comprometimento progressivo destes, bem como em acidose metabólica e coagulação intravascular disseminada. Isso, por sua vez, leva a hemorragias graves causando diminuição de hematócrito em choque grave. Além disso, comprometimento grave de órgãos, como hepatites, encefalites ou miorcardites e/ou sangramento abundante (gastrointestinal, intracraniano, etc) pode também ocorrer sem extravasamento de plasma ou choque óbvios.

Após as 24-48 horas da fase crítica, uma reabsorção gradual do fluido que havia sido extravasado para o compartimento extravascular ocorrerá nas 48-78 seguintes. Há uma melhora do estado geral, retorno do apetite, sintomas gastrointestinais diminuem, o estado hemodinâmico estabiliza-se e a diurese retorna. Alguns pacientes podem apresentar um rash cutâneo. Alguns podem sentir prurido generalizado. Bradicardia e mudanças no eletrocardiograma são comuns durante esse estágio.

 

Definição de caso

 

Suspeito

Pessoa que viva ou tenha viajado nos últimos 14 dias para área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Ae. Aegypti, que apresenta febre, usualmente entre 2 e 7 dias, e apresente duas ou mais das seguintes manifestações:

•          Náusea, vômitos

•          Exantema

•          Mialgias, artralgia

•          Cefaleia, dolor retroorbital

•          Petéquias ou prova do laço positiva

•          Leucopenia

            Também pode ser considerado caso suspeito toda criança proveniente ou residente em área com transmissão de dengue, com quadro febril agudo, usualmente entre 2 a 7 dias, e sem foco de infecção aparente.

 

Caso suspeito de dengue com sinais de alarme

É todo caso de dengue que, no período de defervescência da febre apresenta um ou mais dos seguintes sinais de alarme:

•          Dor abdominal intensa e contínua, ou dor a palpação do abdomen

•          Vômitos persistentes

•          Acumulação de líquidos (ascites, derrame pleural, pericárdico)

•          Sangramento de mucosas

•          Letargia ou irritabilidade

•          Hipotensão postural (Lipotímia)

•          Hepatomegalia maior do que 2 cm

•          Aumento progressivo do hematócrito

 

Caso suspeito de dengue grave

É todo caso de dengue que apresenta um ou mais dos seguintes resultados:

•          Choque devido ao extravasamento grave de plasma evidenciado por taquicardia, extremidades frias e tempo de enchimento capilar igual ou maior a três segundos, pulso débil ou indetectável, pressão diferencial convergente ≤ 20 mm Hg; hipotensão arterial em fase tardia, acumulação de líquidos com insuficiência respiratória.

•          Sangramento grave, segundo a avaliação do médico (exemplos: hematêmese, melena, metrorragia volumosa, sangramento do sistema nervoso central);

•          Comprometimento grave de órgãos tais como: dano hepático importante (AST o ALT>1000), sistema nervoso central (alteracão da consciência), coração (miocardite) ou outros órgãos.

 

Confirmado

É todo caso suspeito de dengue confirmado laboratorialmente (sorologia IgM, NS1 teste rápido ou ELISA, isolamento viral, PCR, Imunohistoquimica)

 

Notas:

•          No curso de uma epidemia, a confirmação pode ser feita através de critério clínico-epidemiológico, exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter confirmação laboratorial.

•          Os casos graves devem ser preferencialmente confirmados por laboratório (sorologia IgM, NS1 teste rápido ou ELISA, isolamento viral, PCR, Imunohistoquimica). Na impossibilidade de realização de confirmação laboratorial específica, considerar confirmação por vínculo epidemiológico com um caso confirmado laboratorialmente.

•          Durante surtos, também se considera caso confirmado de dengue aqueles casos notificados que não puderam ser investigados, pois se considera que todos possuem vínculo clínico-epidemiológico.

 

Óbito

Todo paciente que cumpra os critérios da definição de caso suspeito ou confirmado que morreu como consequência da dengue. Pacientes com dengue e co-morbidades que evoluirem para óbito durante o curso da doença, a causa principal do óbito dever ser considerada a dengue.

 

Nota:

Recomenda-se que os óbitos por dengue sejam revisados por uma comissão interdisciplinar e deve ter estudos laboratoriais específicos para dengue. Na impossibilidade de realização de confirmação laboratorial específica, considerar confirmação por vínculo epidemiológico com um caso confirmado laboratorialmente.

 

Descartado

Todo caso suspeito de dengue que possui um ou mais dos seguintes critérios:

•          Diagnóstico laboratorial negativo. Deve-se confirmar se as amostras foram coletadas no período adequado.

•          Não tenha critério de vínculo clínico-epidemiológico.

•          Tenha diagnóstico laboratorial de outra entidade clínica.

•          Seja um caso sem exame laboratorial, cujas investigações clínica e epidemiológica são compatíveis com outras patologias.

 

Critérios para orientar o processo de decisão para introdução da vacina contra dengue no Programa Nacional de Imunizações (PNI)

>> Relatório Técnico nº 01/2016 do Grupo de Trabalho do Ministério da Saúde

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